پاسخ به ۴۵ سؤال متداول در مورد بیمه تكمیلی فرهنگیان
به گزارش پروژه آسان اداره كل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش وپرورش بعد از ارسال بخشنامه پوشش درمان تكمیلی به حوزه های ستادی و ادارات كل آموزش وپرورش استان ها به ۴۵ سؤال متداول در مورد بیمه تكمیلی فرهنگیان پاسخ داد.
به گزارش پروژه آسان به نقل از ایسنا، با به انتها رسیدن مهلت بیمه تكمیلی سال قبل و عقد قرارداد جدید بیمه تكمیلی، در مورد روش بیمه ای، تعهدات، خدمات و... همواره سؤالاتی در ذهن فرهنگیان وجود دارد بنابراین اداره كل تعاون و پشتیبانی در جهت اطلاع رسانی دقیق به فرهنگیان ۴۵ سؤال متداول را همراه با پاسخ های آنها عرضه كرد.
این پرسش ها و پاسخ ها به شرح زیر است:
۱-چرا نحوه اجرای قرارداد از بیمه گری به روش صندوقی تغییر كرد؟
بدلیل افزایش بی رویه تعرفه های پزشكی و نرخ حق بیمه نامتعارف اعلامی از جانب شركت های بیمه گر
۲-روش صندوقی بیمه چه روشی چیست؟
تمركز وجوه حق بیمه فرهنگیان در حساب صندوق درمان تكمیلی وزارت آموزش وپرورش و پرداخت به شركت مجری جهت واریز به حساب بیمه شدگان و مراكز درمانی طرف قرارداد بعد از بررسی اسناد و مدارك پزشكی (در این روش شركت مجری در قبال عرضه خدمات كارمزد دریافت می كند.)
۳-مهم ترین وظایف شركت مجری قرارداد چیست؟
انعقاد قرارداد با مراكز درمانی.
عرضه معرفی نامه به بیمه شدگان جهت دریافت خدمات از مراكز مذكور.
دریافت اسناد و مدارك پزشكی بیمه شدگان جهت بررسی و پرداخت خسارت.
۴-آیا شركت آتیه سازان حافظ مجوز فعالیت بیمه درمان تكمیلی دارد؟
تأییدیه قانونی شماره ۲۰۱/۱۴۲ مورخ ۱۰ آبان ۹۷ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی.
نامه شماره ۹۶۴۸۷/۹۲ مورخ ۳۰ خرداد ۹۷ سازمان بیمه سلامت.
نامه شماره ۹۰۶۲۶۴/۱۰۰۰ مورخ ۱۳ تیر ۹۰ سازمان بیمه سلامت.
نامه شماره ۹۰۱۲۰۵۵/۱۰۰۰ مورخ ۱۶ مهر ۹۰ سازمان بیمه سلامت.
تصویب نامه هیأت وزیران با شماره ۶۵۱۱ مورخ ۲۴ اردیبهشت ۸۲.
مجوز شماره ۳۸۵/۲۰۰۰۰ مورخ ۶ شهریور ۹۰ دیوان محاسبات كشور.
۵-آیا تمام شركت های بیمه ای می توانند به روش صندوقی فعالیت كنند؟
خیر، در جلسه ای با حضور جناب آقای سلیمانی رئیس كل بیمه مركزی منع قانونی فعالیت روش صندوقی توسط شركت های بیمه گر تصریح شد.
۶-چرا روش صندوقی با شركت آتیه سازان اجرا می شود؟
تنها شركتی كه مجوز فعالیت روش صندوقی را دارد شركت آتیه سازان حافظ است.
۷-چه خدماتی در بیمه درمان تكمیلی سقف دار است؟
زایمان، رفع عیوب انكساری چشم (لیزیك و لازك و... ) عینك و آمبولانس.
۸-مهم ترین خصوصیت تعهدات درمانی عرضه شده در روش صندوقی چیست؟
پرداخت هزینه های بیماران خاص و صعب العلاج بدون كسر فرانشیز و به صورت آنلاین
بدون سقف بودن بخش عمده ای از تعهدات درمانی
مدیریت مستقیم و نظارت آموزش وپرورش بر اجرای قرارداد روش صندوقی كه موجبات كاهش ضریب خسارت را هم همراه داشت.
۹-در روش صندوقی تا چه حد به اهداف موردنظر بویژه كاهش نرخ حق بیمه دست یافته اید؟
به ازاء هر فرد بیمه شده قریب به ۷۰۰.۰۰۰ ریال كاهش هزینه نسبت به روش بیمه گری كاملاً نمایان است.
۱۰-محاسن روش صندوقی چیست؟
دریافت كمترین نرخ حق بیمه از بیمه شدگان به علت عدم پرداخت سود به شركت های بیمه گر و (۷% كارمزد ) و عدم پرداخت سهم بیمه مركزی(۱۲%)
امكان كنترل خدمات متناسب با میزان مصرف القایی
نظارت مستقیم آموزش وپرورش در رسیدگی و پرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگان
افزایش تعهدات و عرضه خدمات بهتر و بیشتر به بیماران خاص و صعب العلاج. (پرداخت داروهای آزاد كه بیمه های پایه و همینطور شركت های بیمه گر، درروش بیمه گری سهم خویش را پرداخت نمی كنند)
داشتن حق تعدیل و انتخاب حق بیمه با استناد به گزارش های عملكردی
مدیریت بهینه هزینه و دسترسی ساده به اطلاعات مصرف بیمه شدگان
عدم تعلیق عرضه خدمات با دارا بودن كسری بودجه و عدم تأمین منابع. (استمرار خدمات درمانی با تأخیر در پرداخت ها)
عدم اجبار به رعایت قوانین بیمه مركزی نظیر تأیید نرخ حق بیمه. (در روش صندوقی نرخ ها توسط آموزش وپرورش اعلام می گردد)
پرداخت هزینه های درمانی به بیمه شدگان در مراكز غیرطرف قرارداد با دقت بیشتر و به صورت آنلاین در صورت تأمین اعتبار لازم.
۱۱-چه خدماتی در بیمه درمان تكمیلی بدون سقف عرضه می شود؟
بیمارستانی
جراحی های تخصصی
درمان طبی
سایر اعمال جراحی
هزینه های در رابطه با درمان نازایی و ناباروری اولیه
هزینه های پاراكلینیكی و سرپایی
پرداخت ویزیت پزشكان
هزینه های تهیه اعضا طبیعی پیوندی با تأیید انجمن های مربوطه
هزینه های اروتز و پروتز
فرانشیز داروی در تعهد بیمه همگانی و ملزومات دارویی
۱۲-چه تعداد از فرهنگیان تحت پوشش این بیمه قرارگرفته اند؟
بیشتر از ۱، ۵۰۰، ۰۰۰ نفر از فرهنگیان و افراد تحت تكفل آن ها
۱۳-آیا در قرارداد جدید تعداد بیمارستان ها و مراكز درمانی طرف قرارداد افزایش می یابد؟
بله؛ به میزان ۱۰% معادل ۵۰۰ بیمارستان و مركز درمانی در سراسر كشور به سقف مراكز سال قبل اضافه شده است.
۱۴-مراكز طرف قرارداد شركت بیمه آتیه سازان چه تعداد است؟
بیشتر از ۵۰۰۰ مركز در سراسر كشور.
۱۵-چرا سایر بیمه ها به شركت آتیه سازان حافظ واگذار نمی شود؟
وابستگی شركت آتیه سازان حافظ به سازمان بیمه سلامت
فعالیت شركت به صورت تخصصی و صرفاً در حوزه بیمه درمان
عدم مجوز لازم برای فعالیت در سایر رشته های بیمه
۱۶-چرا بسته های مختلف بیمه ای با بیمه شدگان پیشنهاد نمی شود؟
عدم استقبال بیمه شدگان از طرح های مختلف بیمه ای
(در قرارداد جاری وزارت متبوع دو طرح صندوقی و بیمه گری را به صورت اختیاری اجرائی كرد كه از روش بیمه گری درمجموع كمتر از ۱۵.۰۰۰ نفر استقبال كردند)
۱۷-چرا خدمات دندانپزشكی عرضه نمی شود؟
بالا بودن هزینه های دندان پزشكی و افزایش غیرمتعارف نرخ حق بیمه و از سویی محدودیت سرانه كسر شده به میزان ۴۶۰۰۰ تومان نمی تواند پاسخگو باشد.
۱۸-چرا بیمه درمان تكمیلی را به بیمه های پایه واگذار نمی كنید؟
تعدد بیمه های پایه(بیمه سلامت و تأمین اجتماعی)
پراكندگی جغرافیایی محل خدمت و عدم بهره مندی بعضی از بیمه شدگان از خدمات بیمه پایه
وجود محدودیت های قانونی
عدم برخورداری مناطق محروم از مزایای بیمه های پایه
۱۹-چرا بیمه درمان تكمیلی را به استان ها واگذار نمی كنید؟
عدم وجود زیرساخت های لازم.(مراكز درمانی و بهداشتی)
عدم تمكن مالی یكسان در استان های مختلف
كاهش پرتفوی بیمه ای و درنتیجه افزایش نرخ حق بیمه
ضریب خسارت متفاوت در استان های مختلف
افزایش نرخ تعرفه ها در استان ها
۲۰-تعیین نرخ حق بیمه در روش صندوقی به چه شكلی صورت می گیرد؟
هزینه های پرداخت شده در قراردادهای سال قبل
میزان افزایش تعرفه های پزشكی
۲۱-تصویب نرخ حق بیمه چگونه صورت می گیرد؟
در كارگروه بیمه و درمان و نهایتاً تأیید توسط وزیر
۲۲-آیا امسال از شركت های بیمه گر استعلام صورت گرفته است؟
بله؛ از ۱۵ شركت توانمند بیمه گر استعلام صورت گرفته است.
۲۳-پاسخ شركت های بیمه گر چه بوده؟
به غیراز چهار شركت مابقی به علت تخصصی بودن و حجم سنگین كار از پاسخ امتناع كرده اند.
۲۴-كارگروه بیمه و درمان شامل چه كسانی است؟
متخصصین حوزه بیمه و درمان از چند شركت بیمه گر
معاون برنامه ریزی و توسعه منابع وزارت آموزش وپرورش
مدیركل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش وپرورش
معاون اداره كل، رئیس اداره و كارشناسان اداره بیمه و درمان وزارت آموزش و پرورش
دو معاون پشتیبانی منتخب استان ها
هشت نفر از رؤسای ادارات تعاون و امور رفاهی منتخب استان ها
۲۵-چه اقداماتی جهت تمدید قرارداد در سال آتی صورت پذیرفته است؟
دعوت از رئیس كل بیمه مركزی جهت تسریع و تسهیل بخشی مطالبات آموزش وپرورش و عرضه گزارشی از روند وضعیت فعلی بیمه و درمان فرهنگیان
تشكیل جلسه با جناب آقای موهبتی؛ رئیس محترم سازمان بیمه سلامت جهت همكاری و همراهی برای عرضه خدمات مطلوب درمانی به فرهنگیان و دریافت قول مساعد ایشان برای حذف محدودیت سقف پذیرش مراجعین فرهنگی در كلیه مراكز بهداشتی درمانی
استعلام نرخ حق بیمه از كلیه شركت های بیمه گر با عنایت به شرایط وزارت متبوع
درخواست تأمین اعتبار به میزان ۲۰۰ میلیارد تومان حسب دستور مقام عالی وزارت از معاون اول ریاست جمهوری بابت به روزرسانی اسناد معوق و مطالبات درمانی بیمه شدگان فرهنگی
۲۶-قرارداد بیمه درمان تكمیلی سال جدید چه تفاوتی با سال های قبل دارد؟
افزایش هزینه درمانی زایمان به 30 میلیون ریال. (۱۰۰% افزایش)
افزایش رفع عیوب انكساری برای هر چشم به 5 میلیون ریال.(۲۵%)
افزایش ۱۰ درصدی مراجع درمانی طرف قرارداد به میزان ۵۰۰ بیمارستان و مركز درمانی در استان های سراسر كشور با پیشنهاد مدیركل استان مربوطه به وزارت متبوع در قرارداد آتی.
افزایش پرداخت هزینه آمبولانس درون شهری از یك میلیون به 2 میلیون ریال و برون شهری از 2 به 4 میلیون ریال
۲۷-قرارداد بیمه درمان تكمیل سالجاری به چه نحوی عرضه می شود؟
طرح الف) این طرح به صورت بیمه گری، با شركت آتیه سازان حافظ و با نرخ حق بیمه 750 هزار ریال اجرا می شود. نرخ فرانشیز در این طرح ۲۰% است.« كاملاً اختیاری»
طرح ب) این طرح به روش صندوقی (ادامه طرح سال قبل )، با شركت آتیه سازان حافظ و نرخ حق بیمه 460 هزار ریال و با همان تعهدات و روش سال قبل در حال اجرا می باشد. نرخ فرانشیز در این طرح ۳۰% است.
۲۸-انتخاب هر یك از طرح ها به چه صورتی است؟
انتخاب هر یك از طرح های مذكور كاملاً اختیاری بوده و فرهنگیان محترم می توانند با پرداخت حق بیمه طرح موردنظر، خود و افراد تحت تكفلشان را تحت پوشش بیمه درمان تكمیلی قرار دهند.
۲۹-نحوه پذیرش بیمه شدگان در مراكز درمانی طرف قرارداد به چه صورت است؟
صرفاً با عرضه كد ملی و بدون هرگونه پرداخت.
۳۰-ویزیت پزشكان به صورت مجانی در چه مراكزی اعمال می شود؟
فقط در مراكز بهداشتی - درمانی فرهنگیان سراسر كشور به تعداد ۱۲۳ مركز درمانی
۳۱-در صورت رفتن به مراكز غیر طرف قرارداد هزینه ها چگونه پرداخت می شود؟
بعد از عرضه اصل اسناد و مدارك پزشكی به بیمه پایه و دریافت سهم آن، یك نسخه از مدارك مذكور هم به همراه فیش دریافتی سهم بیمه پایه، جهت دریافت سهم بیمه درمان تكمیلی به شعب و یا نمایندگی های شركت آتیه سازان حافظ به تعداد ۱۴۰۰ نمایندگی عرضه می گردد.
۳۲-بیماران خاص شامل چه بیمارانی می شود؟
بر مبنای مندرجات شیوه نامه ارسالی وزارت متبوع ازجمله:
(هموفیلی، تالاسمی، دیالیز مزمن، انواع پیوند، انواع سرطان، پاركینسون، كتونومی ناشی از بیماری های متابولیك، سوختگی، هپاتیت، آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتو، بیماری های كرون و بهجت، ایدز.)
۳۳-پرداخت هزینه داروهای درمان بیماران خاص چگونه است؟
پرداخت داروها شامل داخلی و یا خارجی فارماكوپه بیمه با اعمال فرانشیز مقرر در متن قرارداد و در صورت عدم تعهد بیمه پایه، بدون فرانشیز پرداخت می گردد.
۳۴-پرداخت هزینه های درمانی بیماران خاص چگونه است؟
پرداخت هزینه های بیماران خاص و صعب العلاج بدون كسر فرانشیز و به صورت آنلاین تا سقف نامحدود
۳۵-آیا هزینه كامل پیوند اعضاء پرداخت می شود؟
پرداخت هزینه های تهیه اعضاء طبیعی پیوندی با تائید انجمن های مربوطه صورت می پذیرد.
۳۶-چه مواردی شامل تعهدات بیمه درمان تكمیلی نمی شود؟
بر مبنای مندرجات شیوه نامه ارسالی وزارت متبوع كه ذیلاً به چند مورد آن اشاره می شود.
از بین بردن عیوب مادرزادی، مگر اینكه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در خلال مدت قرارداد باشد.
سقط جنین مگر در با تشخیص پزشك معتمد و مراجع قانونی.
بیماری های فراگیر.
واكسیناسیون مگر با تشخیص پزشك.
هزینه همراه مگر برای كودكان زیر ۷ سال.
جراحی زیبایی فك و صورت لثه.
خودكشی، قتل و جنایت.
كلیه خدمات دندانپزشكی.
۳۷-فرانشیز چیست؟
سهم بیمه شده از هزینه های مورد تعهد كه میزان آن در قرارداد تعیین گردیده است.
۳۸-آیا سرپرست می تواند به تنهایی تقاضای پوشش بیمه تكمیلی را برای خودش صرفاً داشته باشد؟
خیر سرپرست به همراه افراد خانواده می بایست تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
۳۹-آیا والدین همكاران می توانند بیمه تكمیلی فرزندشان شوند؟
بله؛ آنان می توانند از مزایای بیمه تكمیلی نوع ۲ (سقف دار) استفاده نمایند
۴۰-آیا بیمه شدگان می توانند در طول مدت قرارداد (یكسال) از پوشش بیمه ای انصراف دهند؟
خیر؛ چون بیمه یك قرارداد یك ساله است و حق بیمه به صورت اقساط در ۱۲ ماه پرداخت می گردد. (مگر در موارد بازنشستگی، مرخصی بدون حقوق و ازدواج یا اشتغال فرزندان)
۴۱-شرط بیمه والدین و فرزندان و همسر كاركنان اناث چیست.؟
دارا بودن بیمه پایه.
۴۲-آیا همكاران شاغل در حین بازنشستگی می توانند بیمه تكمیلی خویش را داشته باشند؟
خیر به محض بازنشسته شدن، می توانند با عضویت در بیمه تكمیلی بازنشستگان از مزایای بیمه مذكور بهره مند شوند.
۴۳-آیا بیمه تكمیلی بازنشستگان فرهنگی با بیمه تكمیلی شاغلین فرهنگی تفاوت دارد؟
بله. بیمه بازنشستگان دارای تعهدات سقف دار اما تعهدات شاغلین بدون سقف است.
۴۴-متولی قرارداد بیمه تكمیلی بازنشستگان فرهنگی چه ارگانی است؟
سازمان بازنشستگی كشوری
۴۵-چگونه می توانیم عضو بیمه درمان تكمیلی شویم؟
ابتدای هر قرارداد (در حال حاضر ۱ دی ۹۸) بخشنامه و شیوه نامه اجرا به ادارات كل و مناطق تابعه ارسال می شود و فرهنگیان می توانند بامطالعه دقیق شیوه نامه و رفتن به كارشناسی تعاون ادارات مناطق در بازه زمانی اعلام شده مبادرت به عضویت كنند.
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب