ماجرای بدهی آموزش و پرورش به آتیه سازان حافظ، ارائه بیمه تكمیلی درمان انفرادی از سال 97
پروژه آسان: مدیرعامل شركت آتیه سازان حافظ با اشاره به بدهی های آموزش و پرورش به این شركت، اظهار داشت: ما تابحال به صورت صندوقی با آموزش و پرورش قرارداد داشتیم، اما از این پس می توانیم بعنوان بیمه گر هم با آنها همراه باشیم.
دكتر مهدی ریاحی فر در گفت وگو با ایسنا، با اشاره به اقدامات شركت آتیه سازان حافظ در حوزه بیمه تكمیلی، اظهار داشت: شركت آتیه سازان حافظ بعنوان كارگزار رسمی سازمان بیمه سلامت ایران برای فروش بیمه های تكمیلی فعالیت می كند. باید توجه كرد كه سازمان بیمه سلامت طبق قانون می تواند بعنوان یك بیمه گر پایه طبق قانون بیمه پایه و تكمیلی بفروشد. بر این اساس كار فروش بیمه تكمیلی را با استفاده از كارگزاری اختصاصی خود، یعنی شركت آتیه سازان حافظ انجام می دهد.
وی با اشاره به اینكه شركت آتیه سازان حافظ نزدیك به 6.5 میلیون نفر بیمه شده را در حوزه بیمه تكمیلی تحت پوشش خود دارد، اضافه كرد: بر این اساس تعداد بیمه شدگان آتیه سازان حافظ حتی نسبت به بیمه دولتی ایران و سایر بیمه های خصوصی هم بیشتر است و رتبه اول را در این زمینه داریم. همینطور مجموع میزان حق بیمه دریافتی ما نزدیك به 3500 میلیارد تومان فقط در بخش تخصصی درمان بوده و بخشی از آن هم با ضریب خسارت تثبیتی 100 درصدی محاسبه می گردد كه اصطلاحا به آن "صندوق درمانی" می گویند.
ریاحی فر درباره صندوق درمانی توضیحات بیشتری داد و اظهار داشت: در حقیقت با استفاده از صندوق درمانی می توان وضعیت و رفتار اقتصادی بیمه شدگان یك بیمه گذار را در بخش اقتصاد سلامت پیدا كرد. ازاین رو صندوق درمانی این اقدام را انجام داده و هزینه ها را كنترل می كند. بر این اساس برخی بیمه گذاران حق بیمه ای را بعنوان حق بیمه بیمه گری و انتقال ریسك به شركت های بیمه می دهند تا هزینه هایشان را با استفاده از این شركت ها مدیریت كنند. اصطلاحا به این شركت های بیمه ای TPA می گویند و این همان كاریست كه بیمه آتیه سازان حافظ هم بعنوان یك شركت TPA انجام می دهد.
وی اضافه كرد: ازاین رو ما با بیمارستان قرارداد می بندیم، طرف حساب بیمارستان هستیم، هزینه ها را مورد بررسی قرار می دهیم و در نتیجه میان بیمه شده و مرجع درمانی تقارن اطلاعات تولید می نماییم. بر همین مبنا شركت آتیه سازان حافظ هم اكنون برای وزارت آموش و پرورش و صندوق بازنشستگی كشوری این اقدام را انجام داده و بعنوان صندوق درمانی عمل می كند. البته در بخش بیمه ای هم ما كارگزار هستیم و بیمه گر اصلی سازمان بیمه سلامت است. ازاین رو می توانیم بعنوان بیمه گر هم در حوزه بیمه تكمیلی عمل نماییم. به طوریكه اكنون صندوق بازنشستگی سازمان تامین اجتماعی كه تحت عنوان كانون بازنشستگان تامین اجتماعی شناخته می شود، با ما بعنوان بیمه گر قرارداد دارد. البته آنها حق بیمه را به ما پرداخت می كنند و بیمه گر اصلی سازمان بیمه سلامت است. ازاین رو شركت آتیه سازان حافظ كار كارگزاری و مدیریت این قرارداد را برعهده دارد.
مدیرعامل شركت آتیه سازان حافظ با اشاره به اینكه قرارداد ما با آموزش و پرورش و صندوق بازنشستگی كشوری به صورت TPA است و به صورت صندوقی برای آنها عمل می نماییم، ادامه داد: حدودا 80 درصد جمعیت های این سازمان ها تحت پوشش بیمه تكمیلی آتیه سازان هستند. بر این اساس اگر این افراد خسارتی ببینند، شركت آتیه سازان حافظ میزان خسارت را بررسی می كند. بعد هم بیمه شده می تواند از ما معرفی نامه دریافت كرده و در بیمارستانی كه با آن قرارداد داریم، خدمت مورد نیازش را دریافت كند. ازاین رو ما طرف قرارداد بیمارستان هستیم و تعهد تامین هزینه را انجام می دهیم.
بدهی 70 میلیاردی آموزش و پرورش به شركت آتیه سازان حافظ
ریاحی فر تصریح كرد: منتها این تعهد پرداخت هزینه زمانی انجام می گردد كه اسنادمان را سازمان بیمه گذار بدهیم و آن سازمان هم منابع لازم را تامین كرده و در اختیارمان قرار دهد. البته یكسری بیمه شدگان هم خودشان مستقیما برای دریافت خدمات درمانی هزینه می كنند و بعد مدارك شان را به ما تحویل می دهند. ما این مدارك را رسیدگی كرده و به بیمه گذار عرضه می دهیم تا بر مبنای بودجه ای كه در این حوزه دارد، تامین منابع كند تا بتوانیم هم هزینه بیمارستان و هم هزینه كرد افراد را با استفاده از این منابع پرداخت نماییم. بر همین مبنا میزان منابعی كه آموزش و پروزش باید برای پرداخت این هزینه ها تامین كند 97 میلیارد تومان بود كه 27 میلیاردش را تسویه كردند و 70 میلیارد تومان دیگر بدهكارند.
وی اضافه كرد: باید توجه كرد كه آموزش و پرورش حق بیمه را در این قسمت به دو بخش تقسیم كرده است؛ یعنی 50 درصد منابع را بیمه شده فرهنگی پرداخت می كرد و 50 درصد دیگر هم از بودجه های رفاهی آموزش و پرورش تامین می شد. منتها به علت كسری بودجه رفاهی، 50 درصد بودجه های رفاهی تامین نشد و در نتیجه بدهی آنها هم اكنون 70 میلیارد تومان است. از طرفی شركت آتیه سازان حافظ با بررسی رفتار اقتصاد سلامت بیمه شدگان آموزش و پرورش دریافت كه رفتار درمانی فرهنگیان تحت پوشش ما كه جمعیتی بالغ بر دو میلیون نفر را شامل می شود، طوری است كه هر ماهه نزدیك به 49 تا 50 میلیارد تومان هزینه دارند. حال آموزش و پرورش طی دو سالی كه به صورت صندوقی با ما قرارداد داشته است، رفتار اقتصاد سلامت بیمه شده هایش را درآورده و منابع مالی پایدار هزینه هایش هم می داند و حالا می خواهد از بخش صندوقی خارج شود كه كار درست هم همین است.
ریاحی فر با اشاره به اینكه ازاین رو آموزش و پروش رفتار اقتصاد سلامت بیمه شدگانش و هزینه اقدامات درمانی آنها را درآورده است، اظهار داشت: ازاین رو می داند كه از بین بیمه شدگانش چه تعداد بیمه شده صعب العلاج داشته است، بیمه شده گانش چقدر نیازهای دندان پزشكی و آزمایشگاه دارند و.... از طرفی آموزش و پرورش پتانسیل های خوبی مانند مراكز بهداشتی و درمانی تخصصی وابسته به خود مانند بیمارستان باهنر و مراكز بهداشتی و درمانی كه حتی خدماتی چون دندان پزشكی را هم عرضه می كنند، دارد و می تواند این ظرفیت های خالی را فعال كند.
مدیرعامل شركت آتیه سازان حافظ با اشاره به اینكه شركت آتیه سازان حافظ برای آموزش و پرورش پیمانكار بود، نه بیمه گر، اظهار داشت: خود آموزش و پرورش بیمه معلم را در اختیار دارد و ازاین رو خودش بیمه گر بوده است و ما فقط رفتار بیمه شدگانش را برآورد كردیم. حال از آنجایی كه بخشی از منابعشان تامین نشده و فقط 50 درصد از منابعشان كه از خود معلمین دریافت می كردند، پایدار می باشد، باید به سمت بیمه گری روند. بر این اساس اعلام كنند كه هر كس می خواهد حق بیمه پرداخت كند و بابت این حق بیمه در عرضه خدمت شان اولویت بندی كنند. آموزش و پرورش باید با عنایت به اولویت ها و نیازهای بیمه شدگانش كه بیشتر نیازهای بستری است، خدمات را رائه دهد. در مشورت هایی كه ما بعنوان پیمانكار در بخش بیمه سلامت به آموزش و پرورش عرضه داده ایم، این بود كه از منابع پایدارشان برای این كار استفاده كنند. البته اسمی از حذف آتیه ساز نشده است. چون بزرگترین و قدرتمندترین شركت بیمه تكمیلی آتیه سازان حافظ است.
ریاحی فر تصریح كرد: ازاین رو آموزش و پرورش می خواهد رویكردشان را در این حوزه تغییر دهد. از آنجایی كه رفتار اقتصاد سلامت بیمه شدگانش مشخص شده می خواهند بتوانند با یك حق بیمه عادلانه نیازهای اصلی را برای بیمه شدگان شان رفع كنند. ازاین رو اینكه آموزش و پرورش می خواهد 50 درصد بیمه رفاهی اش را از برنامه بیمه سلامت تكمیلی خود حذف كند، به مفهوم حذف بیمه تكمیلی نیست. ازاین رو می تواند خدمات بیمه تكمیلی را با بودجه پایداری كه فرهنگیان بعنوان حق بیمه پرداخت می كنند، عرضه نماید. می تواند بدون سقف خدماتی مانند خدمات بستری بخرد و از آنجایی كه ما مستقیما زیر نظر دولت هستیم، ترجیحی ترین نرخ را می توانیم به آنها عرضه دهیم و حتی در بخش بیمه گری هم با آنها همراه باشیم.
وی با اشاره به اینكه هم اكنون شركت آتیه سازان حافظ برای 2 میلیون و 700 هزار نفر بازنشسته تامین اجتماعی به صورت بیمه گر عمل می كند، اظهار داشت: در صندوق بازنشستگی كشوری هم رویكرد و رفتار بیمه شدگان درآمده و احیانا آنها هم به سمت بیمه گر بروند و می توانند با خودمان قرار داد ببندند تا به صورت بیمه گر برایشان فعالیت نماییم. منتها بحث در اینجا بحث منابع است، به هر حال هر ارگانی می خواهد بهترین خدمات را به زیرمجموعه اش عرضه كند، اما وقتی منابع پایدار نباشد من هم نمی توانم به بیمارستان هزینه ها را پرداخت كنم و بیمارستان ها خدمات نمی دهد و لغو قرارداد می كند. به هر حال ما در بحث بیمه گری می توانیم با این سازمان ها همراه باشیم.
ریاحی فر در ادامه صحبت هایش با اشاره به اینكه خوشبختانه در طرح تحول وضعیت بیمارستان ها بهتر شده است، اظهار داشت: این درحالیست كه صف های انتظار برای دریافت خدمات پایه بسیار زیاد است و بار رجوع پس از اجرای طرح تحول حدود یك میلیون بار افزایش یافته است. ازاین رو با این شرایط برخی می خواهند به بخش خصوصی رجوع كنند و به بیمه تكمیلی نیاز دارند. ازاین رو هم اكنون بیمه تكمیلی بعنوان یك نیاز اولیه در آمده و كسی كه بیمه تكمیلی نداشته باشد، انگار بیمه پایه ندارد.
ارائه بیمه تكمیلی درمان لاكچری انفرادی در سال آینده
وی ادامه داد: بر همین مبنا در شركت آتیه سازان حافظ به دنبال این است كه از سال آینده بیمه تكمیلی درمان انفرادی را در بازار عرضه نماید و الان در حال انجام اقدامات مربوط به آن هستیم. بر این اساس افراد خودشان می توانند بیمه تكمیلی بخرند. البته ما یك معاینه سلامت برایشان انجام می دهیم تا فرد بیمار وارد این صندوق نشود. این اقدام مان ماهیت بیمه گری دارد. این بیمه به گونه ای است كه یك صندوق لاكچری برای افراد جامعه تولید كردیم و افراد را معاینه می نماییم تا اگر سلامت بودند با یك حق بیمه عادلانه عرضه خدمت به آنها را تضمین می نماییم. باید توجه كرد كه این صندوق برای افراد سالمی است كه ممكن است دچار مشكل شوند. به هر حال هم اكنون نرخ حوادث جاده ای زیاد شده و اگر بخواهید ادامه درمان را در یك بیمارستان خصوصی انجام دهید می توانید از این صندوق استفاده كنید. باید توجه كرد كه مملكت حادثه خیزی مانند كشور ما سبب شده كه بیمه تكمیلی به صورت یك نیاز اولیه درآید و بر همین مبنا این مورد به افراد جامعه كمك می نماید.
وی درباره منابع شركت آتیه سازان حافظ، اظهار داشت: شركت هایی كه در سازمان هایی بیمه گر تاسیس می شوند از حق بیمه افراد بیمه گر تغذیه می كنند. ازاین رو ما ردیف بودجه ای نداریم و طبق ماده 4 قانون محاسبات عمومی، شركت هایی مانند ما از محل قانون محاسبات عمومی خارج و غیردولتی محسوب می شوند. ازاین رو ما یك كارگزاری هستیم كه سهام مان به صورت 100 درصدی برای بیمه سلامت است و ما غیردولتی هستیم تا بتوانیم فرای بروكراسی دولت خدمت بدهیم. هم اكنون هم شركت شركتی پایدار شده و از منابع و مصارف خودمان استفاده می نماییم.
ریاحی فر با اشاره به اینكه شركت آتیه سازان حافظ می تواند بر مبنای اساسنامه خود فعالیت تجاری هم داشته باشد، اضافه كرد: هرچیزی كه برای فعالیت شركت تولید ثبات كند و سودش سبب كاهش حق بیمه شود، ما مجاز به انجام آن هستیم. چراكه این شركت بیت البیمه گذار است، نه بیت المال یعنی افراد حق بیمه پرداخت می كنند تا خدمات بهتری دریافت كنند. ما هم باید بهترین منابع و مصارف را برای عادلانه كردن حق بیمه پیش بینی نماییم. البته متاسفانه هم اكنون گردش وجوه نقدی ما منفی است و پول را دیر به ما می دهند و ما هم پول را دیر به بیمارستان ها پرداخت می نماییم. از طرفی بیمه گذر هم انتظار دارد زودتر هزینه اش را دریافت كند و مشكلاتی تولید می گردد.
وی درباره میزان حق بیمه پرداختی در این شركت هم اظهار داشت: میزان حق بیمه هم عملیاتی و بسته به سقف قرارداد است. بعنوان مثال گاهی بیمه گذار می گوید من برای بستری 10 میلیون تومان خدمت می خواهم و اگر در بیمارستان بستری شدم تا این سقف به من خدمات عرضه كن، در نتیجه ما هم بر مبنای نرخمان به میزان حق بیمه را مشخص می نماییم.
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب